宣传提纲
一、参保范围
临河辖区内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的所有城乡居民，包括取得临河区居住证的外来暂住人口。
二、个人缴费标准、时间及享受待遇时段
1.缴费标准。城乡居民(含未成年人)个人缴费元/人，享受政府补贴参保的特殊群体由相应部门补贴后达到元/人标准。新生儿父母任一方已参加巴彦淖尔市基本医疗保险并按规定缴费的，新生儿出生落户后(首次落户为临河区户籍)，到临河区医保局登记备案视同缴费，享受临河区城乡居民基本医疗保险待遇。在2月28日前出生并落户的婴儿建议本人参保，享受未成年人报销政策
2.缴费时间。城乡居民应于年10月15日至12月25日集中缴纳年医疗保险费，特殊情况可延长至年2月最后一个工作日。在规定时间内未能缴费的，视为放弃年度参保资格。
3.享受待遇时段。从年1月1日开始至年12月31日。
三、登记参保及缴费方式
1.部门代征代缴及资助参保。符合政策资助参保的特殊群体由相关部门资助参保，避免重复资助：由区扶贫办对建档立卡贫困人口按政策资助参保；由区残联对残疾居民按政策资助参保；由区医保局对纳入民政部门信息化管理的城乡特困居民全额资助参保；由区医保局对纳入民政部门信息化管理的城乡低保居民按AB类元/人、C类50元/人资助参保，超过资助标准的个人应缴部分由资助对象承担。在校(园)学生(包括幼儿园、中小学、河套学院)由各学校(园)以未成年人身份统一登记参保。2.个人刷卡缴费。城乡居民携带本人身份证、银行卡到所属各乡镇、办事处税务征缴点刷卡缴费；也可提供准确身份证号码委托他人代缴。缴费后留存缴费票据备用。
四、普通门诊政策
执行自治区基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准，超出范围的医疗费用不予报销。
1.门诊统筹。医院门诊就医，起付线50元，按50%报销；使用蒙中医药报销比例提高15%，建档立卡贫困人口报销比例提高10%；年度封顶元/人。
2.门诊小手术。报销起付线元，报销比例70%，年度封顶1元/人。
3.门诊特殊慢性病待遇。病种包括：肝、肾、骨髓移植术后(抗排异治疗)；肝硬化伴肝功能重度异常；慢性病毒性肝炎；慢性肾小球肾炎、肾病综合症；血友病；再障贫血；重症肌无力；脑梗、脑出血后遗症(肢体障碍)；系统性红斑狼疮；类风湿性关节炎(关节变形)；糖尿病(注射胰岛素治疗)；股骨头坏死；重型精神病；帕金森综合症；哮喘；慢性肺源性心脏病；结核病（治疗期)；重度牛皮癣；白癜风；恶性肿瘤；血管搭桥、支架术后、起搏器植入术后(18个月)；高血压Ⅲ期(极高危)；布病(治疗期)；肺动脉高压；容量性和正常容量性慢性低纳血症；缓减期多发性硬化症；大骨节病。慢性病病种依据上级相关政策适时调整。
病种限额及支付比例。实行差别化报销，在政策范围内用药，设定年度报销限额，不设起付线。肝、肾、骨髓移植术后抗排异治疗和肺动脉高压限额元，支付比例75%；容量性和正常容量性慢性低纳血症和缓减期多发性硬化症支付限额元，支付比例50%；高血压Ⅲ期限额0元，支付比例55%；大骨节病支付限额元，支付比例50%。血友病限额元；布病(治疗期)限额0元；恶性肿瘤限额元；血管搭桥、支架术后、心脏起搏器植入术后均补贴18个月年度限额元；其它病种年度限额均为元；支付比例均为60%。经鉴定患两种及以上慢性病人员在高限额基础上增加元。门诊药量原则上一次不得超过30天，特殊情况须提出申请，经批准后带药量可适当延长。
服用降血压、降血糖药品的“两病”患者门诊就医不设起付线，政策范围内支付50%，医院诊断证明书在乡镇卫生院和社区卫生服务中心办理。高血压年度最高支付元/人，糖尿病元/人，“两病”并发的元/人。
申报慢性病待遇准备以下资料：二医院出具的病历复印件(医院病案室专用章)、诊断证明书(原件)、社会保障卡或身份证复印件、近期一寸免冠彩照2张。申报资料由居住地乡镇卫生院、社区卫生服务中心或由临河区医保局业务大厅对应窗口接收。
申报鉴定和年检。每年5月和11月集中申报，临河区医保局组织专家组鉴定后，在临河区政府网公示结果，通过鉴定的参保患者在公示两周后到资料接收单位领证。已享受待遇人员在每年年初持慢性病管理手册和身份证到定点医药机构或临河区医保局城乡居民经办窗口年检。
报销途径。享受待遇人员在选定的临河区城乡居民医保慢性病定点医药机构就诊后现场直报，只支付个人负担部分；在临河区以外符合规定的医疗机构就诊时先由个人垫付医疗费，年底前持就医相关资料到临河区医保局报销，逾期不予报销。
慢性病待遇不予支付的费用：健康体检或复查的检查、治疗、材料等费用；医药费用与所鉴定的特殊慢性疾病无关，或非鉴定病种发生的费用；门诊特殊慢性病患者在参保地非慢性病定点医药机构就诊购药的费用；已进入门诊统筹和住院统筹报销后应由个人自付的费用；无法提供正规医疗票据的费用；当年未参保发生的医疗费用。
五、住院补偿政策
1、起付线、报销比例、封顶线。
医院级别起付线报销比例基本医保封顶线大额医保封顶线成年人未成年人医院元元90%20万元30万医院元元75%医院元元65%转市外市外医疗机构元元55%参保人同一年度内在市内定点医疗机构第二次及二次以上住院的，起付线降低元；起付线年内累计达到元的，当年住院不再设起付线。医院医院的，取消住院起付线。已参保的特困人员和残疾人员(伤残等级鉴定为一、二级)凭民政或残联等部门颁发的证件，实行零起付线住院补偿。
2.蒙中医药和医用材料。在市内定点蒙医、中医机构就诊，较同级医疗机构起付线降低40%；使用目录内中医药、蒙医院诊疗项目报销比例分别提高10%和15%；各项累加报销比例不高于90%。目录内进口、合资的医用材料报销比例为50%，国产的报销比例为70%，实行限价管理，目录外的不予报销。
3.生育报销。符合国家生育政策的生育医疗费用按正常住院比例报销，报销最高限额为正常分娩元，难产0元，剖宫产4元。
4.大病补充保险报销。符合城乡居民大病补充保险政策的个人自付合规医疗费用由商业保险给予补偿，年度起付线1.4万元，个人自付累计超过1.4万元至5万元的(含5万元)按80%赔付；5万元以上至基本医保封顶的按95%赔付；基本医疗保险封顶线以上合规医疗费用按98%赔付；年度最高支付3万元。建档立卡贫困人口住院享受“大病医疗保险起付线降低50%，分段报销比例每段提高5%“的政策，各项累加补偿比例最高不超过98%，不设封顶线。
5.意外伤害报销。符合政策规定的无第三方责任意外伤害由商业保险公司按“起付线0元，报销比例50%，年封顶10万元”的政策报销。(报险-)
六、特殊疾病政策
列入巴彦淖尔市城乡居民医保特殊疾病的病种包括：终末期肾病、布鲁氏杆菌病、儿童先天性心脏病、儿童白血病(急性淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病)、重型精神病、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、肺结核(活动性肺结核和耐药性肺结核)。特殊疾病报销办法请电话咨询-。
七、恶性肿瘤靶向药管理报销
使用恶性肿瘤靶向药的参保人员在市内定点机构领取《巴彦淖尔市基本医疗保险参保人员恶性肿瘤靶向药物治疗审核表》(一式三份)，由责任医师签字确认后，持《审核表》、诊断书、基因检测报告或病理报告、身份证或社会保障卡到临河区医保局备案，相关费用由城乡居民基本医疗保险和大病补充保险按政策报销。
八、转外异地就医管理
1.备案。转外就医人员医院出具的病情诊断材料，社保卡原件和身份证原件，在业务窗口填写《异地就医备案登记表》；异地长期居住、常驻人员社保卡原件和身份证原件，填写《异地就医备案登记表》。参保人员因病情急、危、重异地住院治疗的，须于住院起3个工作日内委托他人到临河区医保局业务窗口备案。在市外同一所定点机构连续做放化疗的恶性肿瘤患者，每年需办理一次登记备案手续。参保患者也可选择电话备案。
2.医院。转外、异地医院应为跨省或自治区内医保定点医院，急危、医院就医。
3.报销政策。已备案的转外、异地就医费用按市外医疗机构起付线和支付比例报销；未按规定备案的，扣除住院合规医疗费用的40%后再按市外转诊政策报销。在医院产生的医疗费用不予报销(急、危、重患者除外)。
4.报销流程。办理了转外、异地就医备案的，医院现场直报。未现场直报的，出院后当年内到所属乡镇卫生院、社区卫生服务中心或临河区医保局申请报销，逾期不予报销(特殊原因可延迟至下年3月底)。办理报销时应持患者本人身份证复印件、社保卡或银行卡复印件、诊断证明书原件、合规住院发票原件、医疗费用明细汇总清单原件和《异地就医备案登记表》。
九、不纳入城乡居民基本医疗保险支付范围的费用
应当由公共卫生和计生服务项目负担，因非病理原因终止妊娠的、保胎、不孕不育、试管婴儿以及不符合国家计划生育政策的医疗费用；应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；各种非功能性生理缺陷治疗如重睑术、屈光不正等、非治疗性美容、整容、矫形手术、各种健康体检、养生项目、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤瓷牙等诊疗项目所发生的；因犯罪、酗酒(含酒驾)、吸毒、自杀、自残、斗殴、医疗事故等造成的；境外就医的；医疗咨询、医疗鉴定、非疾病理疗住院、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院等发生的费用；国家和自治区相关法律法规、规章及政策性文件规定不予报销的其他情形。
十、联系我们
业务-；转外、异地就医备案：;就医投诉：861;医保扶贫专线：;税务局咨询。
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国家税务总局巴彦淖尔市临河区税务
巴彦淖尔市临河区医疗保障局
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