病例：女性，16岁，咽痛2周，尿色变红5天，眼睑、双下肢水肿4天。
病例分析：
一提到尿色变红，则首先想到血尿，然后需要判断是否为真性血尿。真性血尿与假性血尿的鉴别要点如下：（1）真性血尿，一般分两种：肉眼血尿，指1L尿液中含1ml血，呈洗肉水样，（鲜）红色。镜下血尿指尿沉渣中平均每高倍视野RBC个数超过3个。（2）假性血尿，常见以下情况：①外源性血混入：女性月经血、阴道出血、痔疮出血；②药物或色素：利福平、VitB2、火龙果；③肌红蛋白尿：茶色、酱油色。真性血尿的病因常见以下情况：①泌尿生殖系统疾病；②泌尿系统邻近组织器官疾病；③全身出血性疾病。对于泌尿生殖系统疾病导致的出血，需要进行血尿定位；对于泌尿系统邻近组织器官疾病，会出现特定部位疼痛，依据这个特点会帮助医生诊断；如果是全身出血性疾病，如血液系统疾病，会出现比较明显的症状和体征，如皮肤黏膜出血。
本病例提到水肿，水肿也是一种常见的症状和体征，如合并其它重要脏器病变会伴随有相应的症状和体征，可据此进行鉴别。如合并黄疸考虑肝病，合并活动后胸闷、气急考虑心肺疾病。本病例血尿伴特征性水肿（眼睑、双下肢水肿），因此首先考虑肾性水肿。本病例的尿常规检查结果：蛋白2+、潜血3+、红细胞计数/ul、白细胞酶1+、白细胞计数/ul。SYSMEXUF-仪器报警为肾性血尿。患者血尿性质为全程、无痛、不凝。镜检红细胞形态以变形性红细为主，见图1。
图1：非均一性红细胞
根据尿红细胞形态将血尿分类：
（1）均一性红细胞血尿：尿液中为均一红细胞，即红细胞形态不超过两种，变形性红细胞≤50%。尿液中红细胞形态与外周血红细胞形态相似，淡黄色、双凹圆盘状见图2。
图2：均一性红细胞
（2）非均一性红细胞血尿：是指尿液中存在2种以上变形性红细胞，且变形红细胞≥80%。变形红细胞常见以下几种改变：①红细胞大小改变：小红细胞、大红细胞、红细胞大小不一；②红细胞外形改变：棘形红细胞、锯齿边样（车轮形）红细胞、皱缩形（草莓样）红细胞、环状红细胞伴膜突起、泪滴样红细胞等；③血红蛋白含量改变：低色素（面包圈样）红细胞、红细胞血红蛋白溢出、影红细胞、口形红细胞、颗粒形红细胞；④破碎状态：新月形红细胞、三角形红细胞、星形红细胞、其它不规则形红细胞碎片。
变形性红细胞形成机制为肾小球基底膜病变。红细胞通过病变的肾小球基底膜时受挤压变形，在通过各段肾小管的过程中，红细胞受到不同的酸碱度和不断变化的渗透压，造成红细胞大小、形态和血红蛋白含量等变化。
本病例的其它辅助检查：①24小时尿蛋白定量：3.18g；②血清补体C3:0.10g/L；③抗O:.39U/ml；咽部链球菌培养阳性；⑤肾脏病理肾小球系膜细胞、内皮细胞弥漫增生，免疫荧光见IgG、C3颗粒状沉积。
诊断：β溶血性链球菌引起的免疫复合物性肾炎，毛细血管内增生性肾炎。
总结：急性肾小球肾炎可见于多种病原微生物感染后，急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿和氮质血症等的急性肾炎综合征为主要表现。肾脏病理改变以毛细血管内增生性肾小球肾炎为主。病例通过镜检可见大量非均一性红细胞，高度提示这是一个肾性血尿，病因来自于肾小球基底膜病变。这体现了在我们常规工作中加强尿沉渣镜检的重要性，因为高质量的尿沉渣镜检和血尿定位检查，不亚于肾脏活检，应该引起我们的重视。作者单位：吉医院
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