供稿：李学
利尿剂和脱水剂对肾脏的损害
利尿剂分为：袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、碳酸酐酶抑制剂、保钾利尿剂、渗透性利尿剂，在临床中被广泛应用于心衰、高血压、急性肾衰、水肿等的治疗。
利尿剂使用中有许多副作用，包括：容量不足、电解质紊乱、酸碱平衡失调、肾脏损害、对血脂血糖的影响、耳毒性等。其中肾脏的损害在临床工作中给利尿剂的使用造成了很大的困难。慢性肝病尤其是肝硬化失代偿期较长期的应用利尿剂是有一定的肾毒性的，所以要合理并慎用下述的4种利尿剂和脱水剂（渗透性利尿剂）。
临床上利尿剂一般比较安全，较少出现应用后肌酐升高的情况。但这只是相对而言，安全并非绝对。长期使用利尿剂，会造成低血容量、电解质紊乱、酸碱平衡失调及尿酸代谢异常等不良反应，而这些不良反应又会作用于肾脏，影响肾功能。
1.甘露醇
这是引起肾损害最常见的一种利尿剂，其实它在低剂量下并不会有肾毒性，只是剂量大时可能会出现肾损伤。
常见肾损害症状：无尿。
部分患者在超过下列剂量时发生了肾损伤，需警惕；有的患者第一天甘露醇剂量克无伤害，但第二天或几天后出现肾损害的，这种病人是长时间持续输入甘露醇所致。
措施：停药，进行血液透析或血液滤过，一般几小时后会恢复。
在临床实践中发现，将呋塞米和甘露醇一起使用可减少甘露醇肾损害的发生，其机制可能是呋塞米应用后可保持足够的尿量冲刷肾小管，以避免甘露醇结晶体在肾小管的积聚。
2.呋塞米（速尿）
速尿作用迅速，属强效利尿剂。
常见肾损害症状：发热、皮疹、嗜酸性细胞增多、充血性心衰等现象。
另外它还有个很重要的副作用：耳毒性。
长期应用速尿者个别病人也可发生慢性肾小管一间质性肾炎(CTIN)及远端型肾小管性酸中毒。有报道称有因呋塞米的过敏反应导致慢性肾衰病人出现肾功能进一步下降。其原因考虑为速尿属于磺胺类利尿剂，故对磺胺药物过敏者可出现肾损害，且药物作为抗原引起免疫反应也导致肾脏损害。
3.噻嗪类利尿剂
比如氢氯噻嗪（双氢克尿塞）、环戊噻嗪、三氯噻嗪等。
常见肾损害症状：血嗜伊红细胞增多，皮肤瘙痒性斑丘疹。
另外这类利尿剂可引发高尿酸、痛风发作，从而导致肾损害。噻嗪类利尿剂可因远曲小管镁的重吸收下降，导致低镁血症。
另外，由于血浆流量的下降，肾血流量降低，肾小球滤过率下降，促进近曲小管的重吸收，因促进尿酸和钙的重吸收引起高尿酸血症、高钙血症，从而影响肾功能。
在预防该类药物性肾脏损害方面，对于肾活检发现肾间质肉芽肿病变的需立即停药，予糖皮质激素治疗。电解质平衡紊乱则对症补充电解质。
4.保钾利尿剂
这类利尿剂有螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等。
肾功能不全、少尿、高血钾的患者慎用这种利尿剂。
碳酸酐酶抑制剂作用轻微，现在很少用作利尿剂了，在此不表。
保钾利尿剂主要通过两种机制发挥利尿作用：阿米洛利和氨苯喋啶直接阻碍Na和K、H的交换而起作用；此外，Na和K、H的交换还能通过醛固酮的调节而发生，螺内酯通过阻断肾上腺皮质激素受体使醛固酮失去调节作用，从而间接发挥利尿作用。保钾利尿剂最大的副作用也是最危险的是高钾血症，也可引起代谢性酸中毒。
通过和其他类型利尿剂合用及检测电解质变化可以预防和及时治疗。一旦发现问题应及时停药，充分补液和碱化尿液，保持足够的尿量，严重者可暂行肾功能替代治疗。
未完待续
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