本文来源：中华内科杂志,,58(6):-.
一、问题的提出：慢性肾小球肾炎
何时需要应用糖皮质激素？
我国年慢性肾脏病（CKD）的全国流行病学调查显示，慢性肾小球肾炎仍居CKD病因构成的首位。慢性肾小球肾炎可有多种病理类型，我国以IgA肾病最为常见。目前认为，血压≥/80mmHg（1mmHg=0.kPa）和尿蛋白定量≥1.0g/d是影响IgA肾病患者预后的独立危险因素。因此，控制血压和降尿蛋白治疗是延缓肾脏病进展的关键。年改善肾脏病预后组织（KDIGO）建议，对尿蛋白定量大于1.0g/d的IgA肾病患者，应用肾素-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），目标为血压低于/75mmHg，尿蛋白1.0g/d。如经过3~6个月的治疗后，尿蛋白仍大于1.0g/d，且估算肾小球滤过率（eGFR）大于50ml·min-1·1.73m-2，则可应用糖皮质激素（以下简称激素）。鉴于已知的诸多副作用，临床医生和患者对于应用激素和免疫抑制剂存在顾虑。那么如何最大限度地利用非免疫疗法达到治疗目的呢？现通过1例患者的治疗过程加以阐述，以供临床医生借鉴。
二、病历摘要
患者男性，29岁。因入职体检时发现镜下血尿（++）、尿蛋白（++）入院。血压/85mmHg，血白蛋白（Alb）43g/L，血肌酐（Scr）μmol/L。尿蛋白定量2.7g/d。尿沉渣：红细胞5~10个/HP，变形性为主。临床诊断为慢性肾小球肾炎，因尿蛋白持续大于1.0g/d接受肾活检。肾脏病理学检查诊断为局灶增生性IgA肾病。予培哚普利4mg/d治疗，出院随访。4周后门诊复查，血压/74mmHg，尿蛋白1.7g/d。鉴于尿蛋白未达标，那么是否需要加用激素？
门诊医生将培哚普利剂量增至8mg/d。4周后复查，患者血压/70mmHg，24h尿蛋白定量1.3g，24h尿钠mmol/d。嘱患者限制食盐摄入，加用螺内酯20mg，嘱其2周后查血电解质以防出现高钾血症，在家自行观察是否有乳腺部位不适等ACEI联合醛固酮抑制剂治疗可能出现的副作用。患者2周后复诊，血压维持稳定，尿蛋白定量0.5g/d。血清钾4.5mmol/L，24h尿钠mmol/d。乳腺无不适。
随后患者在门诊长期随访已经5年，血压一直维持在/70mmHg左右，尿蛋白定量0.3~0.7g/d，血肌酐水平稳定。
三、讨论
1.蛋白尿是决定多种肾小球疾病进展的危险因素，但不同病理类型存在差异：
对于慢性肾小球肾炎，在治疗策略上既要考虑短期疗效，如利尿消肿，更重要的是还要考虑到患者的长期预后。因此，应努力控制疾病进展的危险因素，长期保护肾功能，延缓进入终末期肾脏病的速度和时间。对IgA肾病而言，已有研究证实，高血压和蛋白尿是肾脏病进展的独立危险因素。如能控制血压/80mmHg、尿蛋白1.0g/d，则疾病进展的几率显著降低，因此成为临床医生和患者共同努力的目标。
虽然蛋白尿是多种肾小球疾病长期预后的危险因素，但自然病程研究发现，不同肾小球疾病其尿蛋白定量与肾脏疾病进展的关系并不一致。如，IgA肾病患者的尿蛋白1.0~2.0g/d，与局灶节段肾小球硬化症（FSGS）患者的2.0~3.0g/d及膜性肾病患者的4.0~5.0g/d左右具有相仿的预测肾功能下降的价值。
IgA肾病患者应用激素治疗的疗效目前仍存争议。近期德国的多中心前瞻随机对照研究比较了保守疗法和免疫抑制疗法治疗进展性IgA肾病的疗效和安全性，在ACEI/ARB为主的支持治疗基础上，免疫抑制治疗（激素及环磷酰胺/硫唑嘌呤）并未能明显减少蛋白尿及延缓肾功能进展。而最新发表的由我国牵头的全球多中心前瞻随机对照研究评估了IgA肾病使用激素治疗的疗效和安全性，发现激素可有效减少蛋白尿和延缓肾功能进展。但上述研究均证实，IgA肾病患者应用包括激素在内的免疫抑制治疗存在肯定的毒副作用，乃至致死性的严重副作用。因此年的KDIGO指南建议，应用足量ACEI/ARB抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），通过降血压和降尿蛋白使多数患者脱离肾功能快速进展的危险。同时，也需要合理应用其他非免疫抑制疗法来达到降低尿蛋白的目的，只有在支持对症治疗的基础上，不能有效达标者再考虑使用激素。
2.ACEI/ARB可有效减少IgA肾病患者的蛋白尿：
按照年KDIGO的建议，如果患者能耐受，应将ACEI的剂量逐渐增至2~4个规定日剂量（DDD），以获取降尿蛋白和延缓肾功能进展的最大效果。目前认为，应用ACEI/ARB降尿蛋白一般在持续治疗8周达峰值。前述的病例是ACEI剂量不足，将其剂量增至2个DDD后再观察4周后，尿蛋白定量仍未达标。因此，临床上还需要考虑影响ACEI/ARB降尿蛋白疗效的因素，如限制钠负荷和进一步抑制醛固酮。
3.限盐可提高AECI/ARB降尿蛋白的效果：
研究证实，减少钠负荷可增加AECI/ARB降尿蛋白的效果。我国北方人的食盐摄入普遍较多，上述患者虽自述已限盐，但其24h尿钠为mmol/d，相当于氯化钠14g左右（氯化钠相对分子质量为58.5，乘0.24mol为14.04g），提示体内钠负荷较多。因此，除了让患者主动限盐，也可使用利尿剂，如氢氯噻嗪和螺内酯等来加强降蛋白尿的效果。鉴于醛固酮抑制剂本身兼有排钠和抑制醛固酮的双重作用，如无高钾血症和乳腺增生等副作用应是该类患者较好的选择。但长期使用利尿剂也可引起高尿酸血症，需引起重视和应对。
4.重视醛固酮抑制剂降尿蛋白的价值：
应注意的是，大量文献报道，服用ACEI抑制RAAS时可出现逃逸现象。而加用醛固酮抑制剂可进一步抑制RAAS，加强其降尿蛋白的效果。同时保护心脏功能。目前我国常用的醛固酮抑制剂主要为螺内酯，但由于其具有保钾和男性乳腺女性化的特点，加之ACEI/ARB本身就已具有升高血钾的作用，故临床上常将ACEI/ARB联合螺内酯视为禁忌，限制了其临床应用。事实上，经与患者交流，辅以定期检查血清钾和北京看白癜风是多少钱白癜风的中医疗法
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