1.关于护理评估的说法，正确的是：评估是护理程序的开始，是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。在护理程序实施的过程中，应对病人进行随时评估。评估贯穿于整个护理过程之中。
总结提示：尽管评估是护理程序的第一步，但是随着病人病情发生不断变化，护士要随时进行评估，因此，评估贯穿于整个护理过程中。
2.如何区分主观资料和客观资料
（1）主观资料即病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述。如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。
（2）客观资料是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人健康资料。如黄疸、发绀、呼吸困难、心脏杂音等。
总结提示：主观资料和客观资料的概念不需要考生记忆，理解即可。主观资料即为患者所讲的，客观资料是护士观察到的或体检、化验所获得的。
口诀：资料分为主客观，主观即为你（病人）所讲，客观即为我（护士）所见。
如：患者女性，45岁，因高血压入院，护士作入院评估时收集到以下资料：头晕头痛、食欲差、感到恶心、咽喉部充血、乏力，其中属于客观资料的是：咽喉部充血。
如：患者女，54岁。患“肝硬化”6年，现呕血ml，病人诉心慌乏力。体检：脉搏细速、精神萎靡，皮肤干燥。体温36.7°，脉搏次/分，呼吸24次/分，血压80/60mmHg。上述资料中属于主观资料的是：心慌乏力。
如：下列信息中，属于客观资料的是（头痛2天，感到恶心，体温39.1°，不易入睡，常有咳嗽）：体温39.1℃。
3.健康资料的直接来源是：病人本人。
如：有患者、亲属以及医护人员在场，护士收集患者资料的主要来源是（病人亲属、病人病人、门诊病历、文献资料、其他医护人员）：病人本人。
4.收集资料的方法
（1）视觉观察：护士通过视觉观察病人的精神状态、营养发育状况、面容与表情等。
（2）触觉观察：护士通过手的感觉来判断病人某些器官、组织物理特征的一种检查方法，如脉搏的跳动、脏器的形状与大小，以及肿块的位置、大小等。
（3）听觉观察：护士运用耳朵辨别病人的各种声音，也可借助听诊器听诊心音、肠鸣音及血管杂音等。
（4）嗅觉观察：护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味。
总结提示：视觉观察是护士用眼睛看到；触觉观察是护士用手摸到的；听觉观察是护士用耳朵或听诊器听到的；嗅觉观察是护士用鼻子闻到的。
如：患者男，50岁，因夜间阵发性呼吸困难入院，入院后护士评估时发现患者呈“二尖瓣面容”，收集此资料的方法属于：视觉观察。
5.下列哪些措施可引导病人抓住交谈的主题：（1）针对交谈主题要有准备、有计划地进行，护士应事先了解病人的资料，准备交谈提纲，按顺序引导病人交谈，一般先从主诉、一般资料开始，再引向过去健康状况及心理社会情况等；（2）病人叙述时，要注意倾听，不要随意打断或提出新的话题，要有意识地引导病人抓住主题，对病人的陈述或提出的问题，应给予合理的解释和适当的反应，如点头、微笑等；（3）交谈完毕，应对所交谈内容作一小结。
如：通过交谈法收集病人资料时，错误的是（让病人畅所欲言，切忌打断话题；告知交谈的目的和交谈所需的时间；耐心地倾听，及时给病人反馈；选择适宜的交谈环境；依交谈提纲收集资料）：让病人畅所欲言，切忌打断话题。
6.资料的记录原则：1主观资料的记录应尽量用病人自己的语言；2客观资料的记录应使用医学术语，所描述的词语应准确，应正确反映病人的问题，避免护士的主观判断和结论。
7.现存的护理诊断：是指护理对象目前已经存在的健康问题，“如皮肤完整性受损”。
8.潜在的护理诊断：是指现在未发生，但健康状况和生命过程中可能出现的反应，若不采取护理措施将会发生问题，如“有……的危险”。
9.健康的护理诊断：是个人、家庭、社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，陈述方式为“潜在……增强”。“执行……有效”。
如：属于健康性护理诊断的是（语言沟通有效，清理呼吸道无效，有窒息的危险，母乳喂养有效，活动无耐力）：母乳喂养有效。
10.护理诊断的陈述方式即PSE公式：P-护理诊断的名称；S-症状和体征；E-相关因素；
如：患者男，35岁。9月10日因胆石症入院，在院期间饮食，作息、排泄均正常，手术拟于9月18日进行，9月16日值班护士巡视时发现其晚上入睡困难，夜间常醒来，且多次询问护士做手术是不是很痛，手术有无危险，对于该患者目前的情况，正确的护理问题是：B
A.睡眠形态紊乱：与生理功能改变有关
B睡眠型态紊乱：与即将手术，心理负担过重有关
C睡眠型态紊乱：与护士夜间巡视有关
D睡眠型态紊乱：与环境的改变有关
E睡眠型态紊乱：与入睡困难，夜间常醒有关
11.合作性问题的陈述方式：“潜在并发症：……”。
12.护理问题的主要排序原则：优先解决直接危及生命，需立即解决的问题。
13.首优问题：直接威胁护理对象的生命，需要立即采取行动的问题。
考点汇总
常见首优问题
1.清理呼吸道无效：支气管扩张合并大量脓痰、颅脑损伤合并昏迷。
2.疼痛：心肌梗死、骨质疏松症、肛周脓肿。
3.体液不足或有体液不足的危险：上消化道大出血、异位妊娠、产后大出血。
4.体液过多：急性肾小球肾炎、右心衰竭出现水肿。
5.体温过高：肺炎链球菌肺炎。
6.有窒息的危险：支气管扩张合并咯血、肺结核咯血、破伤风、子痫、癫痫、维生素D缺乏性手足搐搦症、吸入性烧伤
如：患者男性，76岁。以“慢性阻塞性肺气肿”收入院。护士在收集资料时认为目前存在以下问题：营养不良、知识缺乏、恐惧、清理呼吸道无效、疼痛。护士应优先解决：清理呼吸道无效（在上述五个护理问题中，清理呼吸道无效可导致病人窒息，对病人生命威胁最大，因此应优先解决）。
如：患者男，25岁，4小时前因颅脑外伤入院。入院后患者持续昏迷，意识障碍。目前该患者主要的护理问题是（营养失调：低于机体需要量；皮肤完整性受损；潜在并发症：颅内压增高；清理呼吸道无效；有废用综合征的危险）：清理呼吸道无效。
如：（1~2题共用题干）
患者男，40岁。汉族，教师。以“心慌、气短，疲乏为主诉入院，护士入院评估：P次/分，BP70/46mmHg。脉搏细弱；口唇发绀，呼吸急促，患者自述纳差、便秘。此外还收集了患者的病史、家庭关系、排泄等资料。
1.以下属于患者主观资料的是：A
A心慌、气短、疲乏
B心慌、疲乏、口唇发绀
CP次/分，BP70/46mmHg,脉搏细弱
D心慌、气短、脉搏细弱
EP次/分、心慌、气短
2.患者应该优先解决的问题是：E
A.潜在并发症：心律不齐
B营养失调
C便秘
D语言沟通障碍
E低效型呼吸型态：发绀、呼吸气促
14.护理措施的类型：（1）依赖性护理措施：即护士遵医嘱执行的具体措施。（2）独立性护理措施：即护士在职责范围内，根据所收集的资料，经过独立思考、判断所决定的措施。（3）协作性护理措施：即护士与其他医务人员之间合作完成的护理活动。
总结提示：依赖性护理措施即依赖医生的医嘱，独立性的护理措施即护士自主决定，如健康教育、病情观察等；协作性的护理措施即护士与其他医务人员合作，如饮食护理、康复护理等。
如：对患者进行健康教育属于（独立性护理措施，非独立性护理措施，协作性护理措施，依赖性护理措施，辅助性护理措施）：独立性护理措施。
推荐文章
热点文章
